【붙임 1】

2018 생애전환 문화예술학교 수강신청서

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본 사업 종료 후 개인 정보자료는 폐기됩니다.

□ 인적사항				접수번호	(단체에서 기재)
구분	재직자( ) 은퇴자( )
이 름			생년월일
전화번호			휴대전화
거주지			E-mail

□ 희망 교육프로그램(해당 프로그램에 O표시)
오늘부터 삶을 디제잉하다	셀프 에세이 : 글과 연애하다	소리내다. 나를 보다

□ 회사현황 및 관련 사항
회사명		직책/직위	근무 기간
담당 주요 업무

□ 최근 2년이내 문화예술프로그램 참가사항 (행사, 교육프로그램 등 참여 활동 기재)
기 간	주관처	행사명

위와 같이 『2018 생애전환문화예술학교』 고마운 내 인생, 쓸만한교(校) 수강신청서를 제출합니다.

2018년 7월   일

수강 신청자 :

사단법인지역문화공동체경남정보사회연구소이사장 귀하

【별표3】초상이용 동의서

초상이용 동의서

본인은 경남문화예술진흥원을 비롯한 국가와 지방자치단체, 기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

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(성명)            (인)

(연락처)

(주소)

[개인정보 제공 동의 및 활용 동의]

1. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 주소 등의 기본 정보

2. 개인정보의 수집 이용목적 : 초상 공개·사용 등 의사표시 확인

3. 개인정보의 보유, 이용기간 : 개인정보 제공 동의서 작성시부터 사용목적이 종료되는 때까지 보유

사단법인지역문화공동체경남정보사회연구소이사장  귀중